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长治市生育保险业务流程
    日期:2015-07-09 来源:人社局 浏览次数:80 字号:[ ] 视力保护色:         
 

 参保登记缴费

一、申报资料

1、参保居民须提供《户口簿》、《居民身份证》原件及复印件。

2、低保对象须另提供《长治市城市居民最低生活保障证》原件及复印件。

3、丧失劳动能力的重度残疾人(Ⅰ、Ⅱ)须提供《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件。

4、选择银行帐户划款缴费方式的,须提供银行账号、户名以及开户人身份证原件及存折复印件。

5、选择职工医疗保险卡划款缴费方式的,须提供医保卡所有人身份证、医保卡原件及复印件。

二、参保登记

1、城镇居民到户籍所在社区代办机构领取并填写《长治市城镇居民基本医疗保险家庭成员参保登记表》,提供上述参保资料,签订《长治市城镇居民基本医疗保险缴费划款授权和承诺书》。

2、在校学生由学校统一组织填写《长治市城镇居民基本医疗保险在校学生参保登记表》,提供上述参保资料。

三、审核资料

1、城镇居民

(1)社区初审

社区对居民提供的证件和填报的资料进行初审,然后将《长治市城镇居民基本医疗保险家庭成员参保登记表》和困难人群的有效证件等参保资料一并报送街道,其他证件原件退还给本人。

(2)街道审核

街道对报送的证件和填报资料进行审核,原件退还本人。

(3)录入参保信息

街道将审核后的参保资料录入城镇居民基本医疗保险信息系统。

(4)校验参保信息

对录入信息系统的参保信息进行校验后进行确认。

(5)照片采集

参保居民在规定时间到街道进行照片采集。

(6)建立电子档案

建立电子档案。

(7)填制报表

填写《长治市城镇居民基本医疗保险困难人群明细表》,报送医疗保险经办机构。

(8)复核

医疗保险经办机构与有关部门对困难人群信息进行复核。

 

2、在校学生

(1)审核参保资料

学校对学生提供的证件和填报的资料进行审核,将有关证件原件退还给本人,复印件留存。

(2)录入参保信息

学校将审核后的参保资料录入城镇居民基本医疗保险信息系统。

(3)照片采集

学校统一组织学生进行照片采集。

(4)建立电子档案

对已录入的电子档案资料进行确认。

(5)填制报表

填写《长治市城镇居民基本医疗保险困难人群明细表》,报送医疗保险经办机构。

(6)复核

医疗保险经办机构与有关部门对困难人群信息进行复核。

四、参保信息变更

(一)申请变更

参保居民信息发生变更,应到街道(乡镇)或学校医疗保险代办机构填写《长治市城镇居民基本医疗保险参保信息变更登记表》,办理变更手续。

1、新增登记。新生儿、新迁入人员、劳教或刑满释放、农业户口转为非农业户口等人员,应当持《户口簿》、《居民身份证》及相关资料原件和复印件,于每年6月30日前办理参保手续。

2、变更登记。已参加城镇居民基本医疗保险的下列人员应持相关证明资料及复印件,于每年5月1日前办理变更登记手续。

(1)城镇居民成为低保或重度残疾人员的,需提供《长治市城市居民最低生活保障证》或《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件。

(2)城镇居民户籍发生变化时,需提供户籍变更证明

(3)学生转学、升学和退学,需提供有关变更资料。

3、注销登记。已参加城镇居民基本医疗保险的下列人员应当持相关证明资料及复印件,于每年5月1日前办理注销登记手续。

(1)人员迁出,提供户籍迁出手续及复印件;

(2)应征入伍,提供入伍通知书及复印件;

(3)高中升入大学或就业,提供入学通知书或用工手续及复印件。

(4)人员死亡,需提供死亡证明、户籍注销手续及复印件。

(二)审核

街道或学校对变更资料进行审核,将有关资料原件退还给本人,复印件留存。

(三)变更信息

街道或学校对参保信息进行变更,其中新增人员须采集照片。

五、缴费

(一)城镇居民

1、核定缴费金额

医疗保险经办机构根据城镇居民基本医疗保险信息系统核定的缴费金额,导出缴费数据。

2、缴费

参保居民依照缴费标准,按年度一次性缴纳城镇居民基本医疗保险费。

(1)选择银行划款方式的,由银行根据划款指令进行划款,并向医疗保险经办机构反馈划款信息。

(2)选择职工医疗保险卡个人帐户余额划款方式的,由医疗保险经办机构根据划款指令进行划款,并向医疗保险代办机构反馈划款信息。

3、开具发票

医疗保险经办机构对划款成功者进行缴费确认,由医疗保险代办机构打印《山西省社会保险费征收专用票据》,并将专用票据第二联交居民个人,第三联交医疗保险经办机构,第四联业务存档。

4、缴费提醒

对划款不成功者,医疗保险代办机构打印《长治市城镇居民医疗保险缴费提醒通知单》,通知及时缴费。

5、再次缴费

对划款不成功的,医疗保险经办机构通过银行划款方式再次进行划款。否则视为退保。

(二)、在校学生

1、核定缴费金额

学校医疗保险代办机构根据城镇居民基本医疗保险信息系统核定的缴费金额,生成缴费信息。

2、缴费

参保学生依照缴费标准,按年度一次性缴纳城镇居民基本医疗保险费。

(1)选择职工医保卡个人帐户余额划款方式的,由医疗保险经办机构根据划款指令进行划款,并向医疗保险代办机构反馈划款信息。

(2)选择现金缴费方式的,由学校根据缴费指令统一收取,存入医疗保险经办机构指定的银行账户,并将缴费信息报送医疗保险经办机构。

3、开具发票

医疗保险经办机构对缴费成功者进行缴费确认后,由学校打印《山西省社会保险费征收专用票据》,将专用票据第二联交学生个人,第三联交医疗保险经办机构,第四联业务存档。

4、缴费提醒

对划款不成功者,由医疗保险代办机构打印《长治市城镇居民医疗保险缴费提醒通知单》,通知及时缴费。

5、再次缴费

对划款不成功的,学校再次收取现金,存入医疗保险经办机构指定的银行账户。否则视为退保。

六、发证

参保居民持《居民身份证》、《山西省社会保险费征收专用票据》到社区或学校领取《城镇居民医疗保险证》。

一、参保居民住院

1、住院登记

参保居民持《城镇居民医疗保险证》到定点医疗机构医保办进行住院登记,工作人员核对人、证无误后为其办理住院手续。

2、住院治疗

定点医疗机构应及时将参保居民住院治疗期间产生的医疗费用录入医保系统。

3、医疗费用结算

参保居民治疗终结后,持《城镇居民医疗保险证》办理出院结算手续,定点医疗机构根据医疗保险政策与参保居民进行系统结算,由统筹基金支付的费用先由定点医疗机构垫付,医疗保险经办机构按月与定点医疗机构进行结算。

医疗费用结算完毕,定点医疗机构为参保居民打印《住院费用结算收据》及费用明细清单。

跨年度住院,病愈出院后结算的费用记入出院日期所在保险年度,享受出院年度最高支付标准。

二、参保居民统筹区内转院(县市区转市内定点医疗机构)

1、转院申请

参保居民因病情需要转入市内定点医疗机构住院治疗,需填写《城镇居民转院审批表》,由定点医疗机构科主任填写转院理由,分管院长签署意见,并加盖公章后报医疗保险经办机构。

2、转院审批

医疗保险经办机构审批后将《城镇居民转院审批表》录入医保系统。

3、转入市内定点医疗机构住院就诊

参保居民持《城镇居民医疗保险证》及《城镇居民转院审批表》到市内定点医疗机构医保办进行住院登记,定点医疗机构对参保患者的转院信息进行核对后,办理住院登记手续。

4、费用结算

参保居民治疗终结出院后,其发生的应由统筹基金支付的住院费用由市内定点医疗机构与市医疗保险经办机构按月结算。

三、参保居民统筹区外转院(转外地医疗机构)

1、转院申请

参保居民因病情需要转统筹区外就医,需填写《城镇居民转院审批表》,由定点医疗机构科主任填写转院理由,分管院长签署意见,并加盖公章后报医疗保险经办机构。

2、转院审批

医疗保险经办机构审批后将《城镇居民转院审批表》录入医保系统。

3、住院费用报销

参保居民住院治疗终结后,持下列资料到医疗保险经办机构进行报销:

(1)《城镇居民转院审批表》;

(2)《城镇居民医疗保险证》复印件;

(3)病历复印件(加盖公章及骑缝章);

(4)住院费用清单(加盖公章);

(5)住院结算收据;

(6)出院证、诊断证明。

医疗保险经办机构将参保居民的住院费用明细录入系统,经初审、复审,打印《住院费用结算单》,报中心领导签字。参保居民持《城镇居民医疗保险证》到医疗保险经办机构财务部门领取统筹基金应支付的住院费用。

四、参保居民急诊、抢救非定点医疗机构就诊

1、非定点医疗机构住院就诊

参保居民因急诊、抢救在非定点医疗机构住院治疗。

2、住院费用报销

参保居民住院治疗终结后,持下列资料到医疗保险经办机构进行报销:

(1)《城镇居民医疗保险证》复印件;

(2)病历复印件(加盖公章及骑缝章);

(3)住院费用清单(加盖公章);

(4)住院结算收据;

(5)出院证、诊断证明。

医疗保险经办机构将参保居民的住院费用明细录入系统,经初审、复审,打印《住院费用结算单》,报中心领导签字。参保居民持《城镇居民医疗保险证》到医疗保险经办机构财务部门领取统筹基金应支付的住院费用。

五、门诊特殊慢性病患者就诊

1、门诊特殊慢性病鉴定

参保居民持《城镇居民医疗保险证》及近期住院病历复印件到医疗保险经办机构领取《长治市城镇居民基本医疗保险特殊慢性病申请表》,申请办理门诊特殊慢性病手续。

医疗保险经办机构每月组织专家组对门诊特殊慢性病进行鉴定。

2、门诊就诊、购药

经审批符合门诊特殊慢性病条件的参保居民持《城镇居民医疗保险证》到指定的定点医疗机构按审批方案就诊、购药。

定点医疗机构应及时将参保居民产生的医疗费用录入医保系统。

3、医疗费用结算

定点医疗机构根据医疗保险政策与参保居民进行系统结算,由统筹基金支付的费用先由定点医疗机构垫付,医疗保险经办机构按月与定点医疗机构进行结算。

医疗费用结算完毕,定点医疗机构为参保居民打印《门诊费用结算收据》。

门诊特殊慢性病由统筹基金支付的费用计入当年统筹基金最高支付限额中。

六、在校学生意外伤害事故急诊门诊

1、在校学生意外伤害治疗

在校学生因意外伤害事故急诊在医疗机构门诊治疗。

2、在校学生意外伤害事故急诊门诊费用审批

在校学生因意外伤害事故急诊在医疗机构门诊治疗终结后,凭有关部门出具的资料到医疗保险经办机构,填写《在校学生意外伤害事故急诊门诊费用审批表》,由医疗保险经办机构进行审批。

3、急诊门诊费用报销

在校学生因意外伤害事故发生的急诊门诊费用经审批通过后,持下列资料到医疗保险经办机构进行报销:

(1)《城镇居民医疗保险证》复印件;

(2)《在校学生意外伤害事故急诊门诊费用审批表》;

(3)急诊门诊费用清单;

(4)急诊门诊医疗费原始票据。

急诊门诊费超过100元以上部分,统筹基金支付60%,统筹基金最高支付限额为每年5000元。

医疗保险经办机构将在校学生意外伤害事故急诊门诊费用明细录入系统,经初审、复审,打印《门诊费用结算单》,报中心领导签字。参保居民持《城镇居民医疗保险证》到医疗保险经办机构财务部门领取统筹基金应支付的急诊门诊费用。

七、医疗保险经办机构与定点医疗机构结算

1、医疗保险经办机构与定点医疗机构费用结算采用属地原则。

2、医疗保险经办机构与定点医疗机构按月结算费用。结算之前,医疗保险经办机构根据“三个目录”对定点医疗机构发生的医疗费用进行审核。对不合理费用予以扣减,生成扣款明细。

医疗保险经办机构每月向定点医疗机构拨付90%的结算费用,其余10%留作医疗服务保证金。

3、定点医疗机构每月5日前将上月《长治市城镇居民医疗费用结算汇总表》报医疗保险经办机构审核结算。

4、县(市、区)医疗保险经办机构每月10日前填写《城镇居民医疗保险费用结算汇总表》,中心领导签字后报市医疗保险经办机构。

5、市医疗保险经办机构于每月15日前将全市上月统筹基金支出情况进行汇总,填写《城镇居民医疗保险费用结算汇总表》,中心领导签字后报市财政部门申请应拨付统筹基金。25日前向县(市、区)医疗保险经办机构及市定点医疗机构拨付住院结算费用。

6、县(市、区)医疗保险经办机构于每月月末前向定点医疗机构拨付住院结算费用

 
   
   
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