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长治市城镇职工生育保险实施细则
    日期:2015-07-09 来源:人社局 浏览次数:66 字号:[ ] 视力保护色:         
 

 第一章  总则  第一条  为了维护城镇职工的合法权益,保障她们在生育期间得到必要的经济补偿和医疗保健,均衡企业间生育保险费用的负担,根据《山西省城镇职工生育保险办法》(晋政发[2006]42号)的规定,结合我市的实际情况,制定本细则。  第二条  参加我市城镇职工基本医疗保险的用人单位(以下简称用人单位)的职工,适用本细则。  生育保险与城镇职工基本医疗保险保持一致,实行统一参保,统一征缴,统一管理,分别运行的管理方式。  第三条  市劳动保障行政部门负责全市生育保险工作,县、市、区劳动保障行政部门负责本行政区域内的生育保险工作,医疗保险经办机构具体承办生育保险业务。财政、物价、卫生、食品药品监督、人口计划等部门及工会、妇联组织按照各自职责,协同做好城镇职工生育保险工作。  第二章 生育保险费筹集  第四条  用人单位和职工都要参加生育保险,并按时足额缴纳生育保险费。  第五条  生育保险基金按照以支定收,收支平衡的原则,用人单位按照单位职工工资总额的0.8%缴纳生育保险费。职工个人不缴纳生育保险费。职工本人工资高于统筹地区上年度职工平均工资300%的,按照300%作为缴费基数,工资低于平均工资60%的,按照60%作为缴费基数。  用人单位的缴费比例根据经济发展和基金使用情况适时调整。  第六条  用人单位应按规定时间向医疗保险经办机构申报单位缴费工资基数、缴费金额,并按核定金额按月缴纳生育保险费。  第七条  按照《社会保险费征缴暂行条例》的规定,用人单位未按规定缴纳生育保险费的,由劳动保障行政部门责令限期缴纳;逾期不缴纳的,除补缴欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收千分之二的滞纳金。滞纳金并入生育保险基金。  第八条   参保单位合并、兼并、转让、租赁、承包时,接收或者继续经营者必须承担原单位职工生育保险责任,按规定继续缴纳生育保险费。  新成立的用人单位应当自批准成立或取得营业执照之日起30日内,办理参保手续并按规定缴费。  第三章 生育保险基金  第九条  生育保险基金由下列各项构成: (一)用人单位缴纳的生育保险费; (二)基金的利息; (三)滞纳金;  (四)依法纳入生育保险基金的其他资金。  第十条  基金纳入财政专户,实行收支两条线管理,专款专用,不得挤占挪用,不得用于平衡财政预算。  第十一条  医疗保险经办机构负责生育保险基金的筹集、管理和支付,并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。  第十二条  生育保险基金用于下列项目的支出: (一)生育津贴; (二)生育医疗费用; (三)计划生育手术费; 

 

(四)聘请专家鉴定生育或计划生育手术并发症与合并症的费用; (五)国家和本省规定的其他费用。 第四章 生育保险待遇  第十三条  用人单位按规定参加生育保险并履行缴费义务满3个月、职工生育或实施计划生育手术符合国家和我市的人口与计划生育政策规定的,可享受以下生育保险待遇: (一)生育津贴  女职工在产假期间,由发放工资变更为享受生育津贴。  产假时间:女职工怀孕7个月(含)以上生育的产假为90天,其中包括产前休假15天;难产的增加15天;多胞胎生育的每多生育一个婴儿增加15天;晚育的增加30天;产假期间采取长效节育措施并领取《独生子女父母光荣证》的增加90天。女职工生育符合以上多项增加产假条件的,增加的产假天数累加计算,最高不超过180天。  女职工怀孕不满3个月(含)流产的产假15天;3个月以上4个月(含)以内流产的产假30天;4个月以上7个月(含)以内流产的产假42天。  生育津贴按照女职工本人生育(流产)前一个月的基本医疗保险缴费工资除以30再乘以本条规定的产假天数计发,低于本人工资的,由用人单位补足。 (二)生育医疗费用  生育医疗费用包括女职工因怀孕、生育发生的产前检查费、接生费、手术费、住院费和药品费。  (三)计划生育手术费  计划生育手术费用包括职工因计划生育实施放置(取出)宫内节育器、人工终止妊娠、输卵(精)管结扎与复通术所发生的医疗费用(包括手术费、检查费、住院费和药品费)。 第十四条  凡符合本省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准规定的生育和计划生育手术费用,由生育保险基金支付。  第十五条  生育保险基金支付医疗费用,采取按定额、项目和限额支付相结合的方式。具体支付方式和标准: (一)定额支付  1.自然分娩:三级医院1800元、二级医院1550元、一级医院1320元。 2.人工干预分娩(自然分娩+人工干预分娩价格) 人工干预分娩包括:  ⑴.人工剥离胎盘术:三级医院100元、二级医院85元、一级医院65元。 ⑵.宫颈裂伤:三级医院100元、二级医院85元、一级医院65元。  ⑶.产道壁血肿切开术:三级医院200元、二级医院170元、一级医院130元。 ⑷.单胎产钳术:三级医院700元、二级医院595元、一级医院455元。  ⑸.单胎臀位牵引术:三级医院700元、二级医院595元、一级医院 455元。 ⑹.胎头吸引术:三级医院700元、二级医院595元、一级医院455元。 ⑺.内倒转术:三级医院200元、二级医院170元、一级医院130元。 ⑻.毁胎手术分娩:三级医院400元、二级医院340元、一级医院260元。  3.剖宫产不伴其他手术:三级医院3700元、二级医院3200元、一级医院2800元。 4.剖宫产伴其他手术(剖宫产+伴手术价格) 其他手术包括:  (1)卵巢囊肿切除术(单侧):三级医院200元、二级医院170元、一级医院130元。 (2)子宫肌瘤剔除术:三级医院350元、二级医院298元、一级医院228元。 (3)绝育术:三级医院50元、二级医院43元、一级医院33元。  (4)子宫全切术:三级医院450元、二级医院383元、一级医院293元。 

(5)阑尾切除术:三级医院200元、二级医院170元、一级医院130元。 以上分娩方式每增加一胎,定额支付标准提高10%。  5.引产:三级医院1700元、二级医院1600元、一级医院1500元。 引产包括:羊膜腔内(外)注射引产、水囊引产和药物引产。  6.住院人工流产:三级医院870元、二级医院750元、一级医院640元。 7.门诊人工流产:三级医院250元、二级医院240元、一级医院230元。 8.放置宫内节育器320元。 9.取出宫内节育器100元。  10.输卵(精)管结扎术:三级医院1200元、二级医院1100元、一级医院1000元。  (二)按项目付费:输卵(精)管复通术;出现嵌顿、断裂、变形、异位或绝经期1年以上,施行宫内节育器取出术;生育并发症。  (三)限额支付:女职工生育或终止妊娠发生的产前检查费。 不满12周的,产前检查费限额为100元;  满12周不满16周的,产前检查费限额为300元; 满16周不满28周的,产前检查费限额为500元; 满28周至分娩的,产前检查费限额为800元;  检查费用在限额以内的,生育保险基金按实际发生额支付;超出限额的,生育保险基金按限额标准支付。  第十六条  生育保险基金不支付下列费用:  (一)不符合国家或者本市人口与计划生育法律法规和政策规定的; (二)不符合统筹地区生育保险就医规定的;  (三)不符合本省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准规定的;  (四)因医疗事故发生的医疗费用; (五)治疗生育合并症的费用; (六)因犯罪、酗酒、吸毒、自残、他伤、打架斗殴、交通事故等造成终止妊娠的医疗费用; (七)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的生育医疗费用; (八)实施人类辅助生殖术(如试管婴儿等)发生的费用; (九)婴儿的医疗、护理、保健等费用; (十)超过定额、限额标准之外的费用;  (十一)不具备临床剖腹产手术指征,本人要求实施剖腹产手术,超出自然分娩定额标准的费用;  第十七条  符合规定的女职工因生育引起并发症的医疗费用,在产假期间由生育保险基金支付,产假期满后需继续治疗的费用或产假期间因患其他疾病发生的医疗费用,按照基本医疗保险规定处理。  第十八条  用人单位欠缴生育保险费期间,停止享受生育保险待遇;欠费3个月内及时按规定补缴的,可连续享受生育保险待遇;超过3个月补缴欠费的,不得享受中断缴费期间的生育保险待遇。   第五章 医疗费用和津贴的结算 第十九条  女职工在怀孕10周内,由单位医保专管员持本人的妊娠诊断证明、《生育服务证》、《生育保险诊疗手册》,到医疗保险经办机构办理备案手续。  第二十条  在协议医疗机构发生的生育医疗费用,由协议医疗机构结算。发生生育保险基金不予支付的费用,由本人与协议医疗机构结算。 

在协议医疗机构发生的产前检查费用、计划生育手术费用和经批准在非协议医疗机构发生的生育及计划生育医疗费用,先由个人垫付。终止妊娠或施行完计划生育手术后,由单位医保专管员持职工本人的《生育保险诊疗手册》、出院证、产前检查费收据、住院(门诊)医药费收据、住院费用明细、婴儿出生医学证明、诊断治疗建议书、产假期间采取长效节育措施证明、《独生子女父母光荣证》等,并填报《医疗费用、生育津贴申请核拨表》,到医疗保险经办机构办理费用结算和生育津贴申领手续。  第二十一条  协议医疗机构对定额付费项目,除婴儿费、超出支付标准的床位费外不得向参保职工另外收取其他费用。为参保职工提供生育保险规定不予支付的项目,并收取相应费用的,事先必须征得参保人员本人同意。  第二十二条  医疗保险经办机构至接到用人单位或协议医疗机构申报费用明细后10个工作日内审核完毕,并将符合规定的费用拨付给用人单位或协议医疗机构。 第六章  医疗服务管理  第二十三条  生育保险实行医疗机构协议管理。医疗保险经办机构在基本医疗保险定点医疗机构和计划生育技术服务机构范围内,与具备助产技术和计划生育技术服务资质的,愿意为参保人员提供医疗、生育服务的医疗机构签定服务协议,并向社会公布。  第二十四条  除急诊、急救、因公出差外,职工应当持本人的《生育保险诊疗手册》,在生育保险协议管理医疗机构进行产前检查、住院分娩和施行计划生育手术。  长期在外地工作的职工,可以到本人在当地选定的基本医疗保险定点医疗机构生产或就医。 须办理转诊的,执行城镇职工基本医疗保险转诊的有关规定。  第二十五条  协议医疗机构应当使用基本医疗保险处方,出院带药量执行城镇职工基本医疗保险的规定。协议医疗机构应当为终止妊娠或施行完计划生育手术的职工开具规范的诊断治疗建议书,注明妊娠起始时间、终止时间、施行计划生育手术名称等相关情况。 第七章 相关责任  第二十六条  用人单位不按规定参加生育保险和缴纳生育保险费,致使参保职工不能享受生育保险待遇的,应当赔偿其由此造成的损失。  漏报、少报职工的缴费工资,给职工生育津贴造成损失的,由用人单位负责赔偿。  第二十七条  参保职工以非法手段骗取生育保险费用的,由医疗保险经办机构负责追回,并暂停其生育保险待遇,且视情节轻重,建议用人单位给予行政处分。  第二十八条  协议医疗机构违反本办法规定,出具虚假证明和虚假收费凭证,造成生育保险基金损失的,追究相关责任人的责任,直至取消其生育保险协议服务资格。  第二十九条  医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的,由市劳动和社会保障局给予行政处分,涉嫌犯罪的,移送司法机关处理: (一)不按规定支付生育保险待遇的;  (二)玩忽职守、滥用职权致使生育保险基金流失的; (三)挪用生育保险基金的。 第八章 其他  第三十条  参保职工在本细则实施前发生的医疗费用和生育津贴,由原单位从原渠道解决。 第三十一条  本细则由市劳动保障行政部门负责解释。 第三十二条  本细则自2007年7月1日起实施

 
   
   
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